Objective: This systematic review aims to assess the use and implementation of the Behavioral Model of Health Services Use developed by Ronald M. Andersen in recent studies explicity using this model.
Methods: A systematic search was conducted using PubMed in April 2011. The search strategy aimed to identify all articles in which the Andersen model had been applied and which had been published between 1998 and March 2011 in English or German. The search yielded a total of 328 articles. Two researchers independently reviewed the retrieved articles for possible inclusion using a three-step selection process (1. title/author, 2. abstract, 3. full text) with pre-defined inclusion and exclusion criteria for each step. 16 studies met all of the inclusion criteria and were used for analysis. A data extraction form was developed to collect information from articles on 17 categories including author, title, population description, aim of the study, methodological approach, use of the Andersen model, applied model version, and main results. The data collected were collated into six main categories and are presented accordingly.
Results: Andersen's Behavioral Model (BM) has been used extensively in studies investigating the use of health services. The studies identified for this review showed that the model has been used in several areas of the health care system and in relation to very different diseases. The 1995 version of the BM was the version most frequently applied in the studies. However, the studies showed substantial differences in the variables used. The majority of the reviewed studies included age (N=15), marital status (N=13), gender/sex (N=12), education (N=11), and ethnicity (N=10) as predisposing factors and income/financial situation (N=10), health insurance (N=9), and having a usual source of care/family doctor (N=9) as enabling factors. As need factors, most of the studies included evaluated health status (N=13) and self-reported/perceived health (N=9) as well as a very wide variety of diseases. Although associations were found between the main factors examined in the studies and the utilization of health care, there was a lack of consistency in these findings. The context of the studies reviewed and the characteristics of the study populations seemed to have a strong impact on the existence, strength and direction of these associations.
Conclusions: Although the frequently used BM was explicitly employed as the theoretical background for the reviewed studies, their operationalizations of the model revealed that only a small common set of variables was used and that there were huge variations in the way these variables were categorized, especially as it concerns predisposing and enabling factors. This may stem from the secondary data sets used in the majority of the studies, which limited the variables available for study. Primary studies are urgently needed to enrich our understanding of health care utilization and the complexity of the processes shown in the BM.
Zielsetzung: Ziel dieses systematischen Reviews ist es, einen Überblick zum Verständnis und zur Anwendung des von Ronald M. Andersen entwickelten ‚Behavioral Model of Health Services Use‘ (BM) in aktuellen empirischen Studien zu geben, die dieses Modell explizit verwendet haben.
Methoden: Im April 2011 wurde eine systematische Suche in PubMed durchgeführt. Die Suchstrategie hatte das Ziel, alle Publikationen zu identifizieren, in denen das BM in seinen unterschiedlichen Versionen zur Anwendung kam. Die Suche schloss Publikationen ein, die im Zeitraum von 1998 bis März 2011 in englischer oder deutscher Sprache veröffentlicht wurden. Insgesamt konnten 328 Artikel identifiziert werden. Das Auswahlverfahren wurde von zwei Gutachterinnen unabhängig voneinander in drei Arbeitsschritten (1. Titel/Autor, 2. Abstract, 3. Volltext) mit a priori festgelegten Einschluss- und Ausschlusskriterien durchgeführt. Für die Analyse konnten 16 Publikationen eingeschlossen werden. Die Datenextraktion dieser Publikationen erfolgte zunächst mit 17 Kategorien, die u.a. Angaben zum Autor, Titel, Studienpopulation, Studienziel, Methodologie enthielten. In einem weiteren Analyseschritt wurden diese in sechs Hauptkategorien zusammengeführt, welche primär zur Deskription der Ergebnisse genutzt werden.
Ergebnisse: Die Vielzahl der Treffer zeigt, wie weitflächig das BM im Analysezeitraum eingesetzt wurde. Die Publikationen beziehen sich dabei auf sehr unterschiedliche Bereiche des Versorgungssystems und umfassen eine Vielzahl von Erkrankungen. Es zeigte sich, dass die BM-Version, publiziert in 1995, am häufigsten verwendet wurde. Obgleich sich alle Publikationen auf das BM beziehen, findet sich in der Operationalisierung dessen eine hohe Heterogenität. Zur Erfassung der ‚predisposing factors‘ des BM wurden meist folgende Variablen verwendet: Alter (n=15), Familienstatus (n=13), Geschlecht (n=12), Schulbildung (n=11) und Ethnizität (n=10). Die am häufigsten verwendeten Variablen zur Beschreibung der ‚enabling factors‘ waren Einkommen/finanzielle Situation (n=10), Krankenversicherung (n=9) und ein „feste/r“ Hausarzt/-ärztin (n=9). Als ‚need factors‘ berücksichtigten nahezu alle Studien den allgemeinen Gesundheitsstatus (n=9) und die subjektive Einschätzung des eigenen Gesundheitszustandes (n=13) sowie eine Vielzahl unterschiedlicher Erkrankungen. Trotz der in den einzelnen Studien berichteten Zusammenhänge zwischen den einzelnen Faktoren und der Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung, zeigte sich in der Gesamtschau der Ergebnisse eine erhebliche Inkonsistenz. Insbesondere scheinen die den Studien zugrunde liegenden Kontextbedingungen und die unterschiedlichen Studienpopulationen einen erheblichen Einfluss auf die Existenz eines Zusammenhangs und desen Stärke und Richtung zu haben.
Schlussfolgerungen: Das BM dient zahlreichen Studien als theoretisches Analysemodell. Die damit verbundene Vorstellung einer hohen Vergleichbarkeit der Studienergebnisse wird durch die großen Unterschiede in der Operationalisierung des Modells reduziert. Zwar besteht ein gewisser „Standardkatalog“ von Variablen, der jedoch klein ist und sich durch erhebliche Unterschiede bei der Variablenkonstruktion auszeichnet. Besonders betroffen sind die ‚predisposing factors‘ und die ‚enabling factors‘. Eine Ursache könnte darin bestehen, dass die Mehrzahl der Studien Sekundärdatenanalysen und damit in der Variablenauswahl Einschränkungen unterworfen sind. Damit ist zum besseren Verständnis der im BM dargelegten Wirkungspfade die Durchführung von Primärstudien dringend geboten.
Keywords: Behavioral Model of Health Services Use; enabling factors; health services utilization; need factors; predisposing factors; systematic review.